看護記録の形式は何を使用していますか?

看護記録の形式は様々です。看護記録とはおおざっぱに言ってしまえば看護をするものとして見たことや聞いたことを記録することです。代表的な看護記録の形式としてはSOAPが挙げられます。

まず患者やその家族が訴えたことをそのまま主観的に記録し、次に客観的な情報を記録します。そしてその次は客観的な事実や看護師目線での評価や課題、専門知識をもって導き出した判断結果を記録するのです。

これだけではありません。

最後には今までの記録をかんがみた上でこれからどのように看護していけば良いのかという計画を記録して締めます。中々大変そうに思えるかもしれませんね。フォーカスチャーティングもまた代表的な看護記録の形式です。

これは焦点になる部分に対して何が行われたのか、またその反応や返答を記録するという順序で行われます。前述したSOAPとフォーカスチャーティングを併用している病院もあるそうで、もし転職を考えるとしたら看護記録の形式が異なることで戸惑ってしまうこともあるかもしれませんね。

もし新しい形式に慣れることに対して不安があるのなら、看護記録の形式について確認しておくのも良いでしょう。